La pianificazione del mantenimento dell’igiene orale a 360°
Obiettivo di ogni trattamento è l’arresto della malattia e il mantenimento della salute orale, della sua funzione, l’estetica del sorriso con trattamenti minimamente invasivi e il confort per il paziente. Il mantenimento è, indubbiamente, la fase della terapia di prevenzione più difficoltosa, poiché il paziente deve prendere coscienza di un suo impegno a collaborare in modo continuo con procedure di igiene orale domiciliare e professionale. Il successo della terapia dipende quindi anche dalla comprensione del paziente dell’importanza delle procedure del mantenimento. Monitorare i cambiamenti educativi e il comportamento è importante quanto monitorare i segni clinici di salute e malattia, sia per la salute del parodonto che per i denti. I protocolli operativi devono essere necessariamente personalizzati a seconda dell’indice di rischio che il paziente presenta.
Nella pratica clinica la videocamera è uno strumento utile quale supporto alla diagnosi e al trattamento stesso, poiché riesce a intercettare i rischi delle patologie, le infiammazioni e il processo carioso, diventando un complemento all’indagine radiografica, facilitando la motivazione al trattamento e una predisposizione motivata all’accettazione dei preventivi di cura.
Una importante opportunità è quella di ripetere l’ispezione dopo il trattamento quale verifica dell’efficacia del trattamento stesso, percepibile in maniera immediata dal paziente. Per l’operatore c’è poi la possibilità di archiviare le immagini cliniche, o addirittura stamparle, per comparare i progressi dei tessuti trattati con igiene professionale e soprattutto domiciliare alle sedute di richiamo, facilitando così il rinforzo motivazionale del paziente.
CASO CLINICO: PRIMO CONTROLLO
Si presenta al controllo di mantenimento un paziente maschio di 45 anni, ex fumatore, dopo maggior tempo rispetto a quanto prestabilito.
È stata rivalutata la storia clinica del paziente con osservazione e registrazione degli indici clinici avvalendoci della fotocamera SoproCare (ActeonGroup) che, in modalità Perio, ha evidenziato la presenza di placca dentale e infiammazioni gengivali, importante retrazione della papilla interincisiva e recessione gengivale.
Le immagini ottenute attraverso l’analisi della fluorescenza vengono sovrapposte alle immagini anatomiche creando una rappresentazione delle condizioni del tessuto, di semplice e immediata comprensione, altrimenti non percettibili con il semplice utilizzo della luce bianca.
Si evidenzia, dunque, uno spazzolamento poco efficace nelle zone interprossimali e presenza di pigmenti da tabagismo nell’arcata inferiore nella zona linguale.
LA TECNICA DI SPAZZOLAMENTO PERSONALIZZATA
Si imposta per il paziente la tecnica di spazzolamento personalizzata (Nardi e coll. 2014), che prevede un’attenta scelta degli strumenti per l’igiene orale domiciliare in base alla tipologia tissutale del cavo orale, all’anatomia degli spazi interprossimali e alla destrezza del paziente.
Condivisa con il paziente la scelta del kit personalizzato alla situazione clinica gli viene mostrata, per creare maggiore compliance al corretto utilizzo dei sussidi interprossimali, l’immagine al computer in realview dello scovolino Gum Trav-Ler (Sunstar), che con una leggera pressione e una piccola inclinazione riesce a detergere le aree interprossimali.
Al paziente viene spiegato che, utilizzando il filo interdentale Gum Ortho (Sunstar), potrà usufruire della prima porzione rigida del filo per meglio entrare nella zona interdentale e potrà utilizzare la parte spugnosa, imbibita di una piccola quantità di dentifricio, e riuscire a decontaminare dal biofilm batterico la zona più profonda del solco gengivale. È stato indicato al paziente l’utilizzo dello spazzolino Gum Technique Pro (Sunstar), che ha un profilo delle setole a duplice livello in grado di raggiungere meglio gli spazi interdentali e il bordo gengivale.
Oltre al controllo meccanico dell’igiene domiciliare, al paziente viene consigliato uno sciacquo di 30 secondi, 2 volte al giorno per 2 settimane, con il colluttorio Gum SensiVital (Sunstar) per alleviare l’irritazione delle gengive.
UN APPROCCIO MINIMAMENTE INVASIVO PER IL CONTROLLO DELL’INFEZIONE NEI TESSUTI PARODONTALI E PERIMPLANTARI: LA TERAPIA FOTODINAMICA
Nella maggior parte dei casi l’infezione rappresenta la causa fondamentale di insuccesso terapeutico e i pazienti che controllano il biofilm batterico mediante una buona decontaminazione domiciliare e professionale tendono a mantenere la salute perimplantare più a lungo. D’altro canto in seguito all’accumulo di placca batterica e dopo un periodo di tempo sufficiente allo sviluppo dell’infezione, le lesioni progrediscono nei siti perimplantari esattamente come avviene sui denti naturali.
Studi clinici hanno dimostrato la somiglianza tra microflora associata alle perimplantiti e microflora associata alla malattia parodontale. Risulta quindi necessaria una decontaminazione efficace nei siti a rishio di infezione.
La videocamera ha evidenziato zone di infiammazione gengivale a livello dell’11 e del 24, e al sondaggio gli indici clinici di placca e sanguinamento hanno evidenziato uno stato infiammatorio dei tessuti implantari a livello del solco distale gengivale in zona 11 e del 24, con misurazioni superiori a 4 mm.
Si è passati quindi alla decontaminazione del cavo orale con uno scaling con utilizzo di ablatore (Multipiezo Pro, Mectron), con modalità soft mode e irrigazione di soluzione di clorexidina al 0,2% senza alcol inserita nei flaconi dell’ablatore. Per permettere una delicata profilassi sottogengivale del sito implantare è stato usato l’inserto implantare in Peek IC1, che garantisce il rispetto della superficie implantare.
L’igiene professionale e l’uso di soluzioni antimicrobiche non sono sufficienti a eliminare i batteri del biofilm sottogengivale. Anche la somministrazione di antibiotici è risultata efficace solo nelle parodontiti aggressive. A ciò si aggiungano anche gli effetti collaterali, le interazioni con altri medicinali e il pericolo di antibiotico-resistenza.
Al fine di poter decontaminare in modo approfondito e minimamente invasivo queste due zone impervie da raggiungere con strumenti tradizionali, abbiamo preferito optare per una seduta di terapia fotodinamica Helbo (Bredent Medical). Questo sistema consta di: un fotosensibilizzatore Helbo Blue, un laser a bassa intensità con una lunghezza d’onda di 660 nm, una potenza dei diodi di 100 mW e una potenza delle fibre ottiche di circa 40 mW. Questo laser ad azione analgesica e decontaminante riesce a ridurre la carica batterica del 99% grazie all’attivazione di un cromoforo (Helbo Blue Photosensitize) selettivo per la membrana batterica.
Dopo aver inserito il cromoforo nei siti da trattare, abbiamo atteso 3 minuti prima di rimuovere con soluzione fisiologica gli eccessi di cromoforo ed esporre il sito alla terapia laser.
La fibra ottica viene inserita nel solco gengivale con facilità grazie al suo esiguo spessore. Tutta la superficie radicolare o implantare viene irradiata dal raggio laser mantenendo la sonda per 10 secondi in ciascuno dei 6 punti classici del sondaggio parodontale. Il paziente ha da subito percepito un giovamento.
La terapia fotodinamica è un ideale ausilio nel trattamento parodontale non chirurgico e nel mantenimento del paziente impiantare. Le evidenze scientifiche hanno dimostrato un’influenza importante sulla riduzione di batteri gram positivi e gram negativi, come l’Aggregatibacter actinomycetemcomitans, e un’azione sull’espressione di citochine.
LA SIGILLATURA: UNA PROCEDURA CLINICA PER ARRESTARE LA PROGRESSIONE DELLE LESIONI DI DEMINERALIZZAZIONE
La sigillatura è una pratica clinica di prevenzione primaria che serve ad evitare l’insorgenza delle lesioni cariose, poiché forma una barriera contro batteri e nutrienti, dati dai residui alimentari che si accumulano nei solchi e nelle fossette di denti sani (Simonsen 2002; Mejare et al. 2003; Ahovuo-Saloranta et al. 2004; Kitchens 2005; Hiri et al. 2006).
Inoltre questa metodica è efficace in prevenzione secondaria per arrestare la progressione delle lesioni di demineralizzazione in assenza di segni di cavitazione. Per lo screening del rischio al processo carioso possiamo utilizzare tecnologie efficaci quali la videocamera o tecnologie che usano le fluorescenze. Nei casi dubbi è necessario richiedere una radiografia.
Decidiamo di eseguire la sigillatura sulla superficie occlusale del 47 e condividiamo le immagini ingrandite della videocamera con il paziente per motivarlo a una particolare attenzione sul controllo di placca in questa zona così difficoltosa da tenere pulita.
Abbiamo scelto di usare il nuovo sigillante della Voco, il Control Seal, un prodotto altamente riempito e contenente fluoro, la cui caratteristica è la trasparenza, che permette un controllo costante del sigillo. Con un contenuto di riempitivi del 55% in peso, Control Seal è l’unico sigillante per fessure che combina la trasparenza con la stabilità di un sigillante opaco. Inoltre, la trasparenza di questo prodotto permette l’uso di metodi diagnostici basati sulla fluorescenza laser, così che la carie possa essere diagnosticata e monitorata quando necessario anche sotto lo strato di sigillante.
Prima di iniziare la procedura per la sigillatura abbiamo deterso le superfici con la polvere Prophylaxis Powder (Mectron).
Dopo l’attenta decontaminazione con air polishing e polvere di bicarbonato si sciacqua la superficie allo scopo di evitare che l’alcalinità dei residui di polvere possano contrastare l’acidità del mordenzante. Sono stati inseriti dei rulli di cotone per isolare il campo operativo ed è stata asciugata la superficie.
Il sigillante scelto ha il vantaggio di poter essere applicato in ambiente umido. Asciugate le superfici abbiamo applicato il gel mordenzante Vococid e lasciato agire per 15-30 secondi, risciacquato con abbondante getto d’acqua e infine asciugato. La superficie appare con il tipico aspetto gessoso della mordenzatura. Abbiamo applicato il sigillante Control Seal nella cavità e lasciato penetrare per 15-20 secondi.
Sono stati rimossi gli eccessi con una spugnetta e si è passati alla polimerizzazione con la lampada fotopolimetizzante in uso per per 20 secondi dopo aver sigillato la superficie dell’elemento.
Abbiamo ritenuto opportuno applicare uno strato di Voco Profluorid, vernice a base di fluoro, per sigillare i tubuli dentinali e per desensibilizzare l’area trattata. Si è proceduto alla remineralizzazione dello smalto con mousse remineralizzante a base di 140 ppm NaF idrossiapatite e xilitolo (Remin Pro, Voco) per favorire il rinforzo dello smalto e prevenire l’eventuale ipersensibilità post igiene orale professionale.
IL TRATTAMENTO DELL’IPERSENSIBILITÀ CON IONOFORESI
L’ipersensibilità dentinale è una condizione clinica molto comune e comporta problemi sia per il paziente che per il professionista. Oltre a causare disagio e dolore, la condizione può impedire a un individuo di mantenere adeguate procedure di igiene orale, complicando ulteriormente la salute orale. L’incapacità di esercitare un controllo della placca soddisfacente ha conseguenze ben consolidate non solo sulla salute dentale ma soprattutto su quella parodontale; si instaura un circolo vizioso che porta a un accumulo di placca, all’aumento del rischio di malattia parodontale e di recessioni. Il dolore è esacerbato da stimoli meccanici, fisici e termici.
Il paziente lamenta sintomatologia algica sugli elementi posteriori inferiori e superiori. Riferisce che la situazione si aggrava con l’uso di bevande fredde e riferisce di fare grande consumo di sostanze energizzanti edulcorate.
L’esame visivo indiretto con , in modalità Perio, ha evidenziato la presenza di placca dentale e infiammazione gengivale sugli elementi 14, 15, 16, 34, 35, 36, 44, 45, 46 (fig. 23) e recessioni multiple di estensione compresa tra 1 e 3 mm.
L’ipersensibilità lamentata dal paziente è da imputarsi a una parte di dentina non rivestita che permette la comunicazione dei lumi dei tubuli dentinali provocando sensazione algica.
Decidiamo di trattare il paziente con due sedute di ionoforesi. La ionoforesi è una pratica clinica che attraverso la somministrazione di un farmaco allo stato ionico, utilizza una corrente continua galvanica di bassa intensità. La ionoforesi presenta il vantaggio di portare una adeguata quantità di farmaco in sede localizzata, con conseguente azione topica ottimale, senza elevati dosaggi umorali.
La scelta di questa pratica clinica è stata dettata dalla volontà di avere un immediato effetto antalgico dato dalle correnti galvaniche che determinano una iperpolarizzazione delle terminazioni nervose, facendo percepire al paziente un efficace giovamento già durante il trattamento.
Per questa terapia ci siamo avvalsi della apparecchiatura Jonofluor Praxis Master (Medical) e del gel di fluoro acidulato con aloe Apf (Medical), due sostanze che uniscono proprietà antinfiammatoria, rigenerativa e antibatterica dell’aloe, e il fluoruro di sodio noto per il suo potere di protezione dello smalto dentale, comprovato da studi clinici.
Per il trattamento dell’ipersensibilità si consigliano cicli di 2 minuti a 2,5 mA, fino a scomparsa della sensibilità.
Dopo la fase di igiene orale professionale, al paziente viene chiesto di togliere orologio e monili metallici. Si procede a bagnare le spugnette con acqua deionizzata, quindi riempiamo la spugnetta umida con il gel al fluoro e poniamo la stessa sull’arcata da trattare. Al paziente si è chiesto di stringere in mano l’elettrodo. Successivamente si inserisce il portaimpronte munito di placchetta metallica nel cavo orale e viene collegato l’elettrodo.
Attivato l’apparecchio con polarità positiva, viene portata gradualmente l’intensità fino a 2,5 ma e lasciata in funzione per 2,5 minuti. A fine trattamento vengono ripuliti gli eccessi di gel. Il trattamento verrà ripetuto a distanza di una settimana. Il paziente è pienamente soddisfatto poichè ha avvertito un sollievo e una diminuizione della sintomatologia.
